专家支招 拯救肾衰患者

急性肾衰竭是临床各科室常见的急、危、重症。最近几年来国际肾脏病和急救医学界趋向于将其改称为急性肾损伤(AKI)。其基本动身点是将这1综合征的临床诊断提早，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球滤过率(GFR)开始降落、乃至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之辨认、尽早干预。

ARF不单单在肾脏内科产生，还产生于内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室，特别好发于ICU。随着ICU各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所致使的死亡率明显下降，但是与急性肾损伤相干的死亡率却没有明显改良，乃至有所增加。其缘由可能与急性肾损伤的概念混乱，和认识不足有关。她指出，AKI与ARF相比，能更好地反应疾病的病理生理学本质，专家支招 拯救肾衰患者。

致使急性肾衰竭(或AKI)包括肾前性、肾实质性、肾小球疾病、肾小管坏死等各方面缘由。她说，肾前性及肾小管坏死引发的急性肾衰竭至今还没有殊效医治措施，因此初期防治10分重要;肾小球疾病、肾间质疾病及阻塞性肾病引发的急性肾衰竭，如不尽早诊断则会失去医治时机发展为终末期肾病。

努力提高早期诊断率

如何提高对急性肾损伤的早期诊断尽早期防治?王海燕教授提出，首先要做好急性肾损伤的1级预防，即在高危人群中采取预防措施;其次是出现急性肾损伤后要初期发现及治疗。

急性肾小管坏死(ATN)是导致急性肾损伤最多见的缘由。目前，ATN高危人群谱产生了很大改变。王海燕教授说，之前都是外科医生讲肾小管坏死，而现在大部份都是内科医生在讲肾小管坏死。20世纪中期之前，此病多与战争及外伤有关，多为青壮年病发，替换医治(透析)可明显改进预后。目前多是院内产生ATN，这与重危病人抢救有关，也与新诊断、医治技术有关(如移植、造影、参与、抗菌药物、肿瘤化疗等的利用)，还有很多患者是由于老龄化，在慢性肾脏病基础上产生ATN;还有1少部份患者是在院外(社区)产生的。

提高ATN初期诊断的关键是要及时进行肾活检，而这方面我们做得还远远不够，据她介绍，我国产生急性肾损伤做活检的常常病发时间已超过几周，而国外1般是第1天到第7天。

重视药物引发的肾损伤

药物引发肾脏损伤的易感人群有两个：原有肾脏疾病和老年人。王海燕说，在北京大学第1医院，慢性肾病基础上产生急性肾损伤的占35%;老年是明显的易感人群，住院期间急性肾损伤药物相干者，老年占66%，非老年只有39%。

在药物引发的急性肾损伤中，引发肾前性肾损伤的是具有收缩入球小动脉作用的药物——ACEI/ARB的利用不当。这好发于原有肾脏病、心衰、肝硬化、老年及脱水的患者。引发肾小管坏死的有益福平;引发肾内阻塞，过去主要是利福平，现在主要是阿昔洛韦;引发肾乳头坏死，主要是由于大量、联合利用非甾体类抗炎药(NSAIDs);引发溶血性尿毒症的有环孢素A、1些含雌激素的避孕药、5-FU。她提示要特别注意高渗性肾毒性，这主要见于高浓度的甘露醇延续使用。

中药是在我国引发急性肾侵害的很重要的1类药物。植物类中药如雷公藤多苷片、昆明山海棠片，目前很少用的龙胆泻肝丸、葛根素注射液、复方丹参注射液、脉络宁注射液;动物类中药，专家支招 拯救肾衰患者，如蝮蛇抗栓酶、蚂蚁制剂、4虫散等;矿物类中药，如含朱砂或汞的中药制剂等可能会引发肾损伤。王海燕说，有些中药引发急性肾损伤其实不1定是中药本身而至，而多是纯化不够造成，有些中药其实不是不可以用，而是不可大剂量使用。她说：“中药不是大白菜，要按规矩使用。”

另外一类急性肾损伤是造影剂肾病，其临床特点是非少尿型急性肾小管坏死。由因此非少尿性的，所以很容易被忽视。造影剂肾病当到达需要透析时就已很危险，院内死亡率达62%，两年生存率只有19%。因此，对造影剂应有选择的使用，可选择低渗或等渗造影剂加上3化(水化、碱化、血液净化)。她说：“预防才是比较好的治疗。”

禁用速尿医治

在急性肾损伤的治疗中，使用速尿等利尿剂在临床上屡见不鲜，我国很多医院对其使用几近是习以为常，乃至在1些学术刊物上还在介绍这1用法。王海燕教授对此提出严厉批评。她说，急性肾损伤时速尿不但治不了疾疾，反而对患者有害。

王海燕教授在评价1项对急性肾小管坏死干预措施的各种药物效果时，提及甘露醇可能无益，而袢利尿剂、多巴胺、心钠素等乃至可能有害。另外一项研究数据分析了利尿剂对急性肾损伤患者死亡率的影响，发现使用利尿剂后，患者的ICU住院天数、ICU死亡率、住院死亡率等均高于不使用利尿剂者。