急性肾衰 要早期诊治规范用药

急性肾衰竭是临床各科室常见的急、危、重症。最近几年来国际肾脏病和急救医学界趋向于将其改称为急性肾损伤(AKI)。其基本动身点是将这1综合征的临床诊断提早，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球滤过率(GFR)开始降落、乃至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之辨认、尽早干预。

王海燕教授说，急性肾衰 要早期诊治规范用药，ARF不单单在肾脏内科产生，还产生于内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室，特别好发于ICU。随着ICU各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所致使的死亡率明显下降，但是与急性肾损伤相干的死亡率却没有明显改良，乃至有所增加。其缘由可能与急性肾损伤的概念混乱，和认识不足有关。她指出，AKI与ARF相比，能更好地反应疾病的病理生理学本质。

导致急性肾衰竭(或AKI)包括肾前性、肾实质性、肾小球疾病、肾小管坏死等各方面缘由。她说，肾前性及肾小管坏死引发的急性肾衰竭至今还没有殊效治疗措施，因此初期防治10分重要;肾小球疾病、肾间质疾病及阻塞性肾病引发的急性肾衰竭，急性肾衰 要早期诊治规范用药，如不尽早诊断则会失去治疗时机发展为终末期肾病。

努力提高初期诊断率

如何提高对急性肾损伤的初期诊断尽早期防治?王海燕教授提出，首先要做好急性肾损伤的1级预防，即在高危人群中采取预防措施;其次是出现急性肾损伤后要早期发现及医治。

急性肾小管坏死(ATN)是致使急性肾损伤最多见的缘由。目前，ATN高危人群谱产生了很大改变。王海燕教授说，之前都是外科医生讲肾小管坏死，而现在大部份都是内科医生在讲肾小管坏死。20世纪中期之前，此病多与战争及外伤有关，多为青壮年病发，替换治疗(透析)可明显改进预后。目前多是院内产生ATN，这与重危病人抢救有关，也与新诊断、医治技术有关(如移植、造影、参与、抗菌药物、肿瘤化疗等的利用)，还有很多患者是由于老龄化，在慢性肾脏病基础上产生ATN;还有1少部份患者是在院外(社区)产生的。

提高ATN初期诊断的关键是要及时进行肾活检，而这方面我们做得还远远不够，据她介绍，我国产生急性肾损伤做活检的常常病发时间已超过几周，而国外1般是第1天到第7天。

重视药物引发的肾损伤

药物引发肾脏损伤的易感人群有两个：原有肾脏疾病和老年人。王海燕说，在北京大学第1医院，慢性肾病基础上产生急性肾损伤的占35%;老年是明显的易感人群，住院期间急性肾损伤药物相干者，老年占66%，非老年只有39%。

在药物引发的急性肾损伤中，引发肾前性肾损伤的是具有收缩入球小动脉作用的药物——ACEI/ARB的利用不当。这好发于原有肾脏病、心衰、肝硬化、老年及脱水的患者。引发肾小管坏死的有益福平;引发肾内阻塞，过去主要是利福平，现在主要是阿昔洛韦;引发肾乳头坏死，主要是由于大量、联合利用非甾体类抗炎药(NSAIDs);引发溶血性尿毒症的有环孢素A、1些含雌激素的避孕药、5-FU。她提示要特别注意高渗性肾毒性，这主要见于高浓度的甘露醇延续使用。

中药是在我国引发急性肾侵害的很重要的1类药物。植物类中药如雷公藤多苷片、昆明山海棠片，目前很少用的龙胆泻肝丸、葛根素注射液、复方丹参注射液、脉络宁注射液;动物类中药，如蝮蛇抗栓酶、蚂蚁制剂、4虫散等;矿物类中药，如含朱砂或汞的中药制剂等可能会引发肾损伤。王海燕说，有些中药引发急性肾损伤其实不1定是中药本身而至，而多是纯化不够造成，有些中药其实不是不可以用，而是不可大剂量使用。她说：“中药不是大白菜，急性肾衰 要早期诊治规范用药，要按规矩使用。”

另外一类急性肾损伤是造影剂肾病，其临床特点是非少尿型急性肾小管坏死。由因此非少尿性的，所以很容易被忽视。造影剂肾病当到达需要透析时就已很危险，院内死亡率达62%，两年生存率只有19%。因此，对造影剂应有选择的使用，可选择低渗或等渗造影剂加上3化(水化、碱化、血液净化)。她说：“预防才是比较好的医治。”

禁用速尿医治

在急性肾损伤的医治中，使用速尿等利尿剂在临床上屡见不鲜，我国很多医院对其使用几近是习以为常，乃至在1些学术刊物上还在介绍这1用法。王海燕教授对此提出严厉批评。她说，急性肾损伤时速尿不但治不了疾疾，反而对患者有害。

王海燕教授在评价1项对急性肾小管坏死干预措施的各种药物效果时，提及甘露醇可能无益，而袢利尿剂、多巴胺、心钠素等乃至可能有害。另外一项研究数据分析了利尿剂对急性肾损伤患者死亡率的影响，发现使用利尿剂后，患者的ICU住院天数、ICU死亡率、住院死亡率等均高于不使用利尿剂者。

针对急性肾损伤时滥用速尿等利尿剂的现状，国外已有专家呼吁：我们的底线是，停止使用速尿预防和医治肾衰竭。王海燕教授说这应引发我们的警省。

在医治急性肾损伤时另外一种经常使用药物多巴胺的使用也存在争议。据王海燕教授介绍，有1项研究表明，多巴胺在急性肾小管坏死中的利用与安慰剂相比在死亡率、急性肾衰产生率、需透析率等方面没有区分。但是最近几年来也有报道，1些小型随机对比实验(RCT)发现选择性周围多巴胺受体拮抗剂可以使肾血流量上升，内生肌酐清除率(Ccr)升高。但还没有肯定的研究结果。

急性肾小管坏死的基本医治方法就是寻觅并纠正肾前性和肾后性致病因素。停止使用肾毒性药物;使心输出量和肾脏血流最优化;恢复和/或增加尿量;监测出入量和逐日的体重，急性肾衰 要早期诊治规范用药。王海燕教授指出，关键就是要及时，早期医治很重要。早期发现可减少病死率。1项研究表明，对年龄没有差异的两组患者，晚发现者的死亡率明显高于早发现者。